醫保城鄉全覆蓋 “二次補助”后報銷達85%

　　編者按：“十二五”期間，山東人社工作成績顯著：城鄉就業連續十二年實現雙過百萬；城鄉統籌的社會保障體系多項工作走在全國前列；實施人才強省戰略，4000多名海外高層次人才來魯創業……在這些宏觀數據背后，是山東人社工作不斷改革創新的成果，是落實到千家萬戶、無數個體的社會福祉的不斷提升。大眾網記者兵分幾路，奔赴山東多地，分別從就業優先、社會保障、人才強省、同工同酬、基層基礎等五個方面剝繭抽絲，用普通人的故事講述人社工作改革的點點滴滴。即日起，大眾網在主站、山東24小時新聞客戶端、山東手機報、大眾網官方微博、微信全平臺同步推出系列報道——走進人社亮改革。

　　走進人社亮改革之社會保障篇 

　　山東醫保城鄉全覆蓋  “二次補助”后報銷達85% 

　　記者 姜洋 武文惠 孟令洋 

濰坊居民醫保政策宣傳走進社區。

濰坊社保工作人員熱情為參保居民服務。

　　一年16萬元錢的醫藥費，先是通過居民醫療保險報銷了8萬多元，又根據“二次補助”政策拿到了約5萬元的補償，對于山東滕州居民李言吾來說，這高達85%的報銷比例無疑是雪中送炭，在緩解了家中巨大的經濟壓力的同時，也給身患重度血友病的8歲兒子帶來了一線希望。

　　“二次補助”后報銷比例能達85%，三種醫療護理方式惠及千余人……在醫療制度改革中，山東城鄉居民病有所醫、病有所養都走在了前列。大眾網記者從山東省人社廳了解到，截至2015年9月底，全省居民醫保參保人數達到7306.3萬人，整合后居民實際參保人數比整合前的城鎮居民醫療保險和新農合合計人數增加160多萬人，三項保障制度合計參保人數達到9400多萬人，基本實現了對城鄉人口的全覆蓋。

　　病有所醫

　　滕州“二次補助”報銷比例能達85%

　　12月29日，家住滕州市安居小區的李言吾在滕州市城鄉居民醫療保險處拿到了2015年度的《城鄉居民醫療保險統籌費用結算明細單》，全年160000元的醫藥費可以報銷85276.4元，李言吾說，在這個報銷的基礎上加上“二次補助”，他個人承擔的醫療費只剩24000多元了。

　　李言吾8歲兒子小政，在1歲時候被查出患有重度血友病，只能依靠打凝血因子進行針劑治療，而一針注射用重組人凝血因子Ⅷ就要1907塊錢，高昂的醫藥費讓李言吾的家庭苦不堪言。這樣的窘境在2015年隨著滕州市人社局下發的的一紙文件得到了很大地緩解。

　　2015年4月28日，滕州市人社局醫保處印發了《關于調整我市血友病和尿毒癥腎透析兩種疾病報銷方式的通知》，針對血友病、尿毒癥腎透析兩類特殊人群，滕州市規定，一個醫療年度內門診慢性病費用報銷比例低于85%、76%的進行“二次補助”。

　　李言吾給記者算了一筆賬，2015年全年他給兒子治病花了160794元，居民醫保報銷了85276.4元，加上“二次補助”，整體報銷比例達到85%，個人只承擔24000多元。

　　據了解，在2009年至2011年上半年，血友病并不在報銷范圍內；2011年下半年至2014年年底，血友病治療開始納入新農合和大病保險；但到了2015年，隨著城鄉居民醫保制度的整合，分階段報銷使得血友病等慢性的整體報銷待遇不如以往合理。

　　滕州市人社局醫保處主任李永振告訴記者，按照棗莊市《關于進一步提高居民基本醫療保險重特大疾病待遇水平的通知》有關規定，滕州市人社局醫保處在2015年4月份建立了特殊人群醫療費“二次補助”機制，血友病門診慢性病費用整體報銷比例超過85%（含85%）的，不再給予補助；低于85%的，按85%的比例補助差額部分。截至目前，滕州市20多位血友病患者全部享受了血友病門診慢性病費用整體報銷比例不低于85%（含85%）。

　　病有所養

　　濰坊長期護理保險基金年籌資9000萬元

　　一直以來，參保人員對醫療護理有著不同的需求。2015年1月1日起，濰坊開始實施職工長期護理保險試點，試點期間城鎮職工護理保險基金按照職工醫療保險繳費基數的0.2%，從醫保統籌金中劃轉。2015年，濰坊市民政部門從福彩公益金中劃轉了500萬元充實到護理保險基金，實現長期護理保險基金年籌資規模達到約9000萬元。

　　據了解，濰坊建立了三種醫療護理方式：一是機構護理，入住具有醫療資質的養老機構接受長期醫療護理。二是居家護理，居家接受醫護人員上門提供的醫療護理服務。三是醫療專護，入住一、二、三級醫院接受醫療專護。

　　目前，在床人數為1394人，其中，機構護理127人，居家護理1223人，醫療專護34人。此外，護理保險科學確定結算方式和結算標準，實行了按床日費用“定額包干結算、結余留用、超支不補”的結算辦法。目前機構護理和居家護理按每床日60元標準結算，在一、二、三級醫院醫療專護分別按每床日120元、170元、200元標準結算。“從一年來運行情況看，結算標準比較科學，全市包干額度費用平均結余25%左右。”濰坊市人社局醫保科科長苑耀明介紹說。

　　談及試點的成效時，苑耀明表示，一些長期以來難以解決的醫改難題初步破解，受到了“患者減負擔，醫保少支付，機構得發展”的共贏效果，得到了廣大失能、半失能老人和家庭的普遍歡迎。“‘住院難、看病貴’的問題得到了有效緩解，失能、半失能老人醫療護理權益待遇得到切實保障；長期醫療護理保險制度的建立，搭建了以家庭和養老機構為主體的醫療護理服務平臺，分流了住院人群，失能老人“擠住院”的問題得到有效緩解。”

　　同時，參保職工的醫療護理費用支出明顯降低，高于住院報銷標準的長期護理保險政策，使患者負擔大大減輕，解決了失能、半失能老人因家庭困難、費用較大而住不起院的問題；長期護理保險制度實行的結算方式，更為定點護理機構提供了政策和資金支持，對于優化現有醫療資源配置，促進一二級醫院轉型發展，引導社會力量舉辦‘醫養結合’的養老護理機構發揮了積極作用。

　　全民醫保

　　參保人數9400萬，基本實現城鄉人口全覆蓋

　　為提供更加方便、快捷的個性化服務，除建立特殊人群醫療費“二次補助”機制外，滕州人社局在完善醫保服務協議、改革優化結算辦法、創新推行門診慢性病“雙定”簽約管理、在全省率先探索跨省就醫協議結算模式等一系列城鄉一體醫療保險等推出一系列措施；濰坊市人社局開發了“掌上社保”、“微信”、12333短信平臺等移動終端網上應用系統，大大方便了參保居民。

　　1998年以來，山東省先后建立了職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度。經過多年的改革發展，三項保障制度合計參保人數達到9400多萬人，基本實現了對城鄉人口的全覆蓋。各市制定出臺了統一的居民基本醫療保險政策，同步實現了市級統籌。

　　在改革的過程中，山東居民用藥報銷范圍成倍擴大，各市居民醫保統一執行職工醫保藥品、診療和服務設施目錄，農村居民用藥品種由整合前1100種擴大到2400種，報銷范圍翻了一番多，2015年全省政策范圍內醫療費用占比同比提高了將近5個百分點，直接提高了待遇水平。

　　門診慢性病病種大幅增加，普通門診慢性病種由原來的10多種擴大到61種，基本涵蓋了城鄉居民特別是農村老年居民多發性、常見性慢性病種，報銷比例提高了10%，達到60%，年度支付限額由原來的300元左右提高到500-1000元。同時，住院報銷比例得到進一步提高，大病保險制度更加公平合理。

　　截至2015年9月底，居民醫保參保人數達到7306.3萬人。剔除重復參保、新增就業等人員，整合后居民實際參保人數比整合前的城鎮居民醫療保險和新農合合計人數增加160多萬人。

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